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各方該如何面對多點執業?
玖 九 陳海嘯 師穎瑞 蘇 存  2019-09-25

大部分周末,王醫生都會成為“空中飛人”,到多個城市去看診、手術。因此,他和醫院領導有過一些不愉快,焦點就是其“繁忙的周末”。類似王醫生這樣的情況,在城市大醫院比較常見,一是因為市場的需求存在,二是醫師會有可觀的收入。唯一不滿的,就是醫師所在單位的管理者。院長不愿意醫師“接私活”,擔心影響院內本職工作,就會采取一些限制措施。比如,口頭規定科室管理者或副高以上醫師要24小時隨叫隨到,否則會扣獎金、取消評優、免職等。這對醫師多點執業影響很大。

李醫生是某三甲醫院科室副主任。他一直都有兼職開診所的想法,卻始終無法實施。其所在醫院的醫師,一周7天幾乎被診療、科研、教學、會議、活動等工作占滿。忙碌的工作,讓他無暇籌劃開診所事宜,更別提診所開業后的運營和診療工作了。李醫生提到,多點執業政策出臺后,公立醫院醫師開診所的門檻放寬了,許多醫師心里都有創業的想法,但采取行動的很少,醫師們多擔心全職創業風險大,而兼職必定會讓本院“有意見”。有院長擔心,醫師兼職開診所,一旦出現問題,連帶醫院形象可能受損,同時存在診所分流醫院患者的風險。為此,不少醫院使盡渾身解數盡量將醫師留在本院。

20194月,國家衛生健康委等部門聯合印發《關于開展促進診所發展試點的意見》,提出簡化診所準入程序,取消醫療機構設置規劃對診所的限制,將診所的設置審批改為備案制管理。調整診所基本標準,從重點審核設備設施等硬件調整為對醫師資質和能力的審核。同時,鼓勵在醫療機構執業滿5年,取得中級及以上職稱資格的醫師,全職或兼職開辦專科診所。目前,全國共有登記在冊并實際運行的診所近22萬家,在基層醫療服務中發揮著重要作用。但同時,診所發展面臨著人力資源緊張、醫療服務能力不高、行業監管存在困難等主要問題。因此,需要進一步完善政策措施,推動診所健康發展。

201411月,《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》出臺。20196月,《關于促進社會辦醫持續健康規范發展的意見》印發。推動社會辦醫發展,推進醫師合理流動,公立醫院尤其是三甲醫院承擔著重要角色。醫院如何擬定清晰的管理辦法來規范本院醫師多點執業?醫師該如何找準自身定位,尋求合適的多點執業機會?多點執業政策落實目前還面臨哪些困境?這些問題需要深思。

 

尋求多點執業需要達成共贏

陳海嘯/浙江省恩澤醫療中心主任

新醫改以來,政府大力倡導多點執業,多維度加以推動,希望從醫療資源的供給側,加大優質醫師資源的流動性和供給量。然而其實施并非一帆風順,至今體制內大醫院多點執業的醫護人員仍非常有限,與社會辦醫的需求相差甚遠,更多人將問題原因指向醫師所在單位的管理者——院長,相信是院方采取很多軟硬措施“限制”醫師多點執業。

我認為這并非根本原因,其背后是一個復雜的勞動關系、法律法規、個人因素、組織管理及深層次的價值取向等多元因素影響的問題。在處理這些復雜因素之間關系時,有幾個基本現實需要明了。一是優質醫療資源在我國現階段仍然是十分稀缺的資源,優質人力資源是一家醫院的核心競爭力,各級醫療機構均不足,“搶人大戰”在國內十分普遍。二是醫療行業是一個既需要有效外部監管,又需要自律的職業,雖然我國醫療行業監管法律法規在不斷完善,但執法力度和效用仍需提升,違法行醫現象仍時有發生。三是不管是公立和民營醫療機構均需有一定管理制度和章程,對人員特別是骨干專業技術人員的管理是一家醫療機構良好運作的基本保證。四是勞動關系建立,既要保障工作人員的合法權益,也需保障用人單位的合法權益,契約精神和法治精神缺一不可。五是每個人精力和體力都是有限的,8小時工作制既是法律規定更是生理需要的限制。

基于上述五方面因素影響,現階段欲實現更多大醫院醫師多點執業或個人開業是困難的。院長使盡渾身解數將醫師留在醫院,是管理職責使然,也是機構內就醫患者的需求,更是醫院可持續發展的保證。因此,面對簡化診所準入程序,取消規劃對設置診所的限制,將診所由執業許可改為備案制管理等政策,欲多點執業的當事人,或將在多方利益沖突和誘惑中陷入困境,面對如何保證自身利益最大化的抉擇時,陷入多難選擇。

個人認為,在我國現階段,多點執業的推進,比較可行的是借醫聯體、醫共體、互聯網醫院的建設東風,在上述聯盟機構中進行,這樣既能保證各方利益,又符合政策法規的要求。對欲多點執業的醫護人員,需要明白自己追求的是什么,需要對自己作個“斷、舍、離”,需要以自我為中心而不受其他人或事影響。理想是“豐滿”的,然而更重要的是在現實中找到少些“骨感”的方法和手段。

 

完善內部管理   推動多點執業

師穎瑞/湖南省腫瘤醫院醫務部主任

高水平醫師多點執業可以提升社區等基層醫療機構以及醫療資源稀缺地區的診療水平,也有利于均衡各地醫療資源,并在一定程度上緩解“看病難”的問題。公立醫院尤其是三甲醫院在社會辦醫及多點執業的發展中有著舉足輕重的作用。作為醫院核心競爭力的醫療人才,一旦流動起來會影響醫院的經濟效應,但是讓市場決定人才的流動,能鍛煉醫療隊伍的診療水平,促進醫院自身優勢的發揮,有利于醫院的建設。同時,越是開放包容的醫院對人才越是有更大的吸引力,在留住現有人才的基礎上吸引更多優質人才能進一步促進醫院的發展。因此,醫院應當積極適應當前多點執業的形勢,通過制定清晰的政策來鼓勵醫師多點執業,鼓勵醫師在公立醫院與社會辦醫之間流動。

隨著多點執業的放開,醫院相應的管理措施也要加強。首先,多點執業的醫師,應保證其在本單位的工作能夠按時保質保量地完成,這也是所有醫院的共識。畢竟一個人的精力是有限的,而在當前醫療環境下,大多數醫師每天的工作時間以及其所面臨的工作量都是超負荷的,多點執業的首要前提就是不影響本院的正常工作。醫院可以建立一套具體量化的人員績效考核標準,保證醫師在完成本院工作后才能多點執業。其次,人才流動性的增加勢必會加大公立醫院的管理難度和運營成本,應當明確的是多點執業的醫師,不得擾亂本院醫療秩序,不得為不正當利益而轉診患者,損害醫院利益,更不得損害患者利益,延誤患者的病情。第三,應當加強醫療風險管理,建立醫師醫院雙方的權責機制。醫療行為具有不確定性以及復雜性,多點執業可能引發潛在的法律糾紛。通過簽訂合同明確醫院及醫師多點執業過程中的責任及義務,如不得打著原醫院的招牌多點執業,保證醫師多點執業醫療行為的質量,從而保護患者、醫師以及醫院三方的權利。最后,醫院還應該逐步完善多點執業的監督機制來降低多點執業的風險,從而確保多點執業更好實施。

在推進多點執業的過程中,臨床醫師與醫院承擔了兩種完全不同的任務,如何規避多點執業給醫師、患者以及醫院所帶來的弊端,這是每個醫院管理層應當思考的。醫院應適應多點執業的環境形勢,在保證醫院整體發展的基礎上推進多點執業的發展。

 

從多點執業到自由職業

蘇 存/山東藍育醫院管理咨詢項目總監

促進社會辦醫,實施醫師多點執業是新醫改的政策指向,更是醫療服務市場急速發展的需求。實施健康中國戰略,滿足人民群眾多層次、多樣化的醫療服務需求就要構建多樣化的醫療服務體系。醫師作為醫療服務的主要載體、醫療服務體系的支柱,實現其執業形態的多樣化是構建服務多樣化的關鍵。醫師多點執業不僅有助于人才的正常流動,也有助于醫療服務市場的發展,推動整個醫療體系的正常化。但是,從推行的狀況來看,多點執業還承受著多方面束縛,面臨著很大挑戰。

缺乏保障機制是醫師多點執業和自由執業的關鍵。在美國,醫師大部分是自由執業,醫師與醫院是契約式合作關系,醫師獨立于醫院之外,擁有自己不同的績效評價體系,醫師靠個人的行醫經歷和品牌,在各自的診所或醫院提供服務,主要按服務項目收費或按人頭收費,這些收費也是醫師酬勞的來源。而在我國,醫師大多數隸屬于醫院,算作一種雇傭制合作關系,醫院名氣越大醫師名氣也大,名院造就了名醫,而患者也多是“只認廟而不認和尚”。醫師收入主要來自其所處的級別和業務量,而患者看病更多的是關注醫師職稱和能力。現實中曾有中小城市的大醫院醫師進行多點執業遇冷的情況發生,其在大醫院很受用戶歡迎,但到了多點執業的地方卻門可羅雀。目前的人事制度、職稱晉升機制使診所或低級別醫院無法提供均等的工資福利和職稱、科研機會,選擇自由執業,就要舍棄這些待遇,因此大部分醫師只能望而卻步。要改變這種狀態,筆者認為根本點還是要實現人事制度改革,并且給予所有醫療機構的醫師相同的職稱、科研待遇,這樣體制內外就有了同等的競爭條件。同時,居民就醫費用支付更側重于醫保報銷,而我國目前的醫保支付主要面向醫院,不直接面對醫師個人。醫保支付的局限性,不僅影響到患者的流向,也限制了醫師自由執業。要突破這個影響瓶頸,就要通過醫保支付制度改革,建立醫師費支付機制,讓醫師有獨立的經濟收入來源,這是醫師自由執業的基礎。

缺乏體現醫師價值的市場是自由執業的一大挑戰。自由執業需要有良好的全國性或者至少是區域性的醫療服務支付標準和規范,這才能讓醫師根據標準來確定價格。目前主要依靠醫保管理的模式,制定了一整套的定價結算體系,但客觀而言這套體系確定的醫療服務價格過低,一定程度上制約著醫師通過服務產品來體現自身價值。因此,重新調整服務價格是自由執業發展的前提。調價不是放開市場無序競爭,而是引入一定的自由定價,同時通過支付方設置一個合理的區間。例如,美國為每一個診斷程序包括醫師服務進行定價,這是為了在市場公平競爭的情況下提供價格指導,在支付方報銷的情況下,服務方必須遵循這些定價原則,這些原則總體上可以體現服務方的服務價值以及成本。

當然,自由執業對所有醫師的吸引力也不盡相同。職稱較高的醫師并不是最有動力出來的自由執業者。這些人往往經驗豐富年齡偏大,在公立醫院已經建立了一定的地位,職業生涯處于穩定期,跳出來自由執業的可能性不高,更有可能的是劃出一些時間多點執業。而真正想自由執業的其實是在職稱上遇到瓶頸的中年醫師,這部分人經驗具備,但上升空間有限,收入也不如老醫師那么高,他們處于職業生涯最黃金的時段,思想意識比較活躍,有一種“世界這么大,我想去看看”的沖動。醫院要想滿足這些人的意向,不妨借助醫聯體、醫共體這些平臺,讓他們去多點執業。多點執業陽光化,不僅實現醫師的職業發展,同時也解除了因醫師“接私活”而給醫院帶來的潛在影響。在筆者曾服務過的四川省一家縣級醫院中,就有多位來自浙江某市級醫院的專家,醫院為他們開設專家診室,正常出診,提供醫療服務,在當地已有了良好口碑。依托醫聯體平臺,實現醫療技術幫扶,不僅能滿足患者醫療需求,更滿足部分人員的職業發展需求,真正實現了多方共贏。大禹治水在疏不在堵,規避多點執業為醫院帶來的潛在風險,關鍵在于疏導。實現醫師多點執業,以致自由執業,不僅要加強政策引導,更要構建配套的運行管理機制,制定相應的服務定價體系,提供更多的機會和平臺。而做到這一切的前提目前還并不完全具備,在政策保障機制尚不完備的境況下,醫師多點執業乃至自由執業仍有不少困難。然而,只要借助醫改政策和醫療合作平臺,加強疏導和管理,實現醫師多點執業的順暢運行和規范化管理還是可行的。

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